Dokumentasi Keperawatan

BAB I

PEMBAHASAN

A.    Konsep Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).

Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dapat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Informed Concent )

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masalah klien, merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).

Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pendokumentasian adalah sebagai berikut :

1.     Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.

2.     Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.

3.     Informasi disusun secara sistematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

B.    Tujuan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya.

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk:

1.     Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.

2.     Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan :

ü  Bukti kualitas asuhan keperawatan.

ü  Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien.

ü  Informasi terhadap perlindungan individu.

ü  Bukti aplikasi standar praktik keperawatan.

ü  Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.

ü  Pengurangan biaya informasi.

ü  Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan.

ü  Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan.

ü  Informasi untuk murid.

ü  Persepsi hak klien.

ü  Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien.

ü  Suatu data keuangan yang sesuai.

ü  Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang, Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk :

Ø  Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam asuhan keperawatan.

Ø  Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat  atau pihak lain melalui komunikasi tulisan.

Ø  Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan.

Ø  Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.

Ø  Perawat mendapat perlindungan secara hukum.

Ø  Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999)

C.    Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

1.     Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah

2.     Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan)

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan

3.     Komunitasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan

4.     Keuangan

Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatatan dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien

5.     Pendidikan

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6.     Penelitian

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan

7.     Akreditasi.

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

D.    Manfaat

1.     Sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.

2.     Membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi atau membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.

3.     Sebagai Alat komunikasi terhadap masalah yang berkaitan dengan pasien.

4.     Dalam keuangan, itu digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

5.     Dalam Pendidikan, itu digunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6.     Dalam Penelitian, itu digunakan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

E.     Prinsip-prinsip

Dokumentasi keperawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

1.     Brevity (Ringkas)

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.

Misalnya:

®    Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)

®    Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).

Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.

2.     Legidibility (mudah dibaca dan di pahami)

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.

Misalnya:

¨     Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

3.     Accuracy.

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :

Ø  Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

Hal-hal pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

1)     Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.

2)     Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya.

3)     Pastikan kebenaran setiap data-data yang akan dicatat.

4)     Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi.

5)     Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat.

6)     Harus dihindari dokumentasi yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

7)     Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat.

8)     Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.

9)     Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu ,tanda tangan dan nama jelas penulis.

11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir.

12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

BAB II

PENUTUP

A.    Kesimpulan.

Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991).

Pentingnya dokumentasi dalam keperawatan :

a.      Sebagai Hukum

b.     Sebagai Komunikasi

c.      Sebagai Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

d.     Sebagai Penelitian

e.      Sebagai Pendidikan

f.      Sebagai Keuangan

B.    Saran

            Dokumentasi keperawatan sangatlah penting dalam proses keperawatan terhadap klien. Jadi kita sebagai mahasiswa harus belajar memahami apa itu dokumentasi keperawatan dan bagaimana cara membuatnya. Sehingga jika kelak kita terjun dilahan kita sebagai calon perawat sudah paham dengan cara pembuatan dan tujuan pembuatan dokumentasi keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep & Praktik. Jakarta : Salemba Medika.
2. Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

     http://yenibeth.wordpress.com/2008/05/31/pengkajian-keperawatan-3/

     http://yenibeth.wordpress.com/2008/06/01/diagnosis-keperawatan-4/

     http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-perencanaan-keperawatan/

     http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/

     http://akhtyo.blogspot.com/2009/04/analisa-dokumentasi-keperawatan-pada.html.

3. Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP.
4. Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika

MAKALAH TUGAS INDIVIDU

Disusun Oleh:

1.     Uung Halim Apriyadi (106112070)

D3 KEPERAWATAN 1B

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

2012/2013